聚焦主界别、立足主阵地，“上海农工党”首推医“声”专栏。

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张婉，复旦大学附属华东医院血管外科 副主任医师

什么是主动脉夹层?

我们得先从“主动脉”聊起，主动脉是人体内最粗大的动脉，它从心脏的左心室发出，在人体的胸腔和腹腔内发出较多重要的分支供应内脏。正常主动脉由内膜、中膜和外膜三层结构紧密贴合，类似“三明治”。这里所说的“主动脉夹层”，指的是主动脉内膜发生撕裂，主动脉腔内的血液从这个撕裂口进入中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。主动脉夹层起病非常急，是血管的重症疾病之一。主动脉真正的内腔称为真腔，在中膜内形成的壁间腔隙称为假腔，内膜撕裂口沟通真、假腔，真、假腔之间的主动脉壁内层结构称为内膜瓣片。临床医生为了更好的辨认、诊断与治疗夹层这类疾病，非常巧妙的将主动脉夹层分为A、B两型，无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型，夹层起源于降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。不同分型的治疗原则和预后均不同。

主动脉夹层危害性大不大?什么样的人容易得这种疾病?

主动脉夹层起病极其突然，病情发展迅速且危重，是威胁生命的重要血管疾病之一。虽无全面详细的流行病学资料，但其发病有日趋增加之势，且与年龄呈正相关，50～70岁为高发年龄，男性较女性高发。如不及时诊治，在48小时内50%的患者可能死于主动脉夹层破裂至胸腹腔或者心包腔，进行性纵隔、腹膜后出血以及急性心力衰竭或者肾衰竭等。

主动脉夹层的发病原因多数为高血压和动脉粥样硬化。高血压可使动脉壁长期处于应急状态，弹力纤维常发生囊性变性或坏死，导致夹层形成。其他比如一些罕见的结缔组织疾病(比如马凡综合征和Ehlers-Danlos综合征)、妊娠期妇女、主动脉外伤和一些先天性心血管疾病等。

得了主动脉夹层，病人会有什么症状?

患者的临床症状取决于主动脉夹层的部位、范围、程度，主动脉分支受累情况，有否主动脉瓣关闭不全，并发症等。多数患者伴有高血压，表现为突发性胸或胸背部持续性撕裂样或刀割样剧痛，放射到背部，特别在肩脚间区沿夹层发展方向引起胸部、腹部和下肢疼痛等。约半数患者出现主动脉瓣关闭不全，重度主动脉瓣关闭不全可导致急性左心衰竭、呼吸困难、胸痛、咳粉红色泡沫痰等症状。主动脉夹层可破入心包腔、胸膜腔，引起心脏压塞或胸腔积血，可引起心脑血管缺血、肾脏衰竭无尿、肝功能衰竭、心包压塞等危重情况。

什么检查有利于医师诊断和判断病情?

实验室检查主要是为了帮助临床医生初步了解病情。红细胞、血红蛋白和血细胞比容降低，白细胞增高，血尿，血液中尿素和肌酐升高等。此外，可能有肝功能指标升高，夹层血肿消耗大量凝血因子，可表现为凝血酶原时间延长和纤维蛋白降解产物增高，血小板计数减少，少数患者则表现为弥散性血管内凝血。也有患者表现为C反应蛋白增高。心电图、超声检查等都有助于了解病情。但最可靠的检查还是CT血管造影术和数字减影血管造影术。具体哪些检查必要做，还得遵医生的医嘱。临床医生还能够通过上述检查，将此病与急性心肌梗死、急性胆囊炎和肾绞痛等急腹症鉴别。

如何根据病情合理选择治疗措施?

主动脉夹层是一种由血管外科、心脏内外科和影像科等医师共同参与处理危急心血管疾病。 一旦疑为本病，应分秒必争地明确诊断和治疗，不论何型的主动脉夹层均应首先开展药物治疗，包括降压药物、控制心率、止痛等药物。治疗的目的是通过控制疼痛、降低血压及心室收缩速率，防止夹层进一步扩展或破裂及其他一些严重并发症的发生。应让患者立即卧床休息，监测血压、心律及心率、尿量、心电图等，给予镇痛、控制血压等基本治疗。

外科手术的原则是切除内膜撕裂口，防止夹层破裂所致的大出血，重建因内膜片或假腔造成的血管阻塞区域的血流。根据夹层分型的不同，治疗原则有所不同。A型主动脉夹层可引起严重的并发症，如主动脉破裂、心包填塞、重度主动脉瓣关闭不全、心脑供血严重障碍等，均应紧急手术治疗。对于急性B型主动脉夹层，一部分患者全身状况往往较差，手术风险很大，急诊手术后死亡率高达50%，而对于一部分全身情况稳定，但有迟发性破裂或瘤样形成可能的夹层患者，却错过了手术风险相对较小的时机。

近年来，随着腔内微创技术的发展和成熟，以及材料的不断改进和更新，越来越多的主动脉夹层患者接受介入微创治疗。介入微创疗法创伤小、出血少、恢复快，死亡率低，尤其适用于高龄以及全身情况差无法耐受传统手术者，临床应用已经非常广泛。手术原则是将覆膜支架植入到主动脉真腔内，阻断血液从内膜撕裂孔进入假腔。急性期主动脉壁较薄弱，抗张弹性差，且全身血流动力学欠稳定，而慢性期真腔受压缩小，因此目前建议度过急期发病后两周再进行腔内修复，彻底封堵内膜裂口，旷置假腔，使壁间血肿因血栓形成而愈合，防止远期动脉瘤的形成。

主动脉夹层患者治疗出院后如何自我监测病情和合理饮食运动?

夹层患者出院后需要监测血压和心率的稳定，保持心率控制在60-75次/分，收缩压控制在100-140mmHg。如未达到控制目标，建议心内科医生协助调整降压药物。建议清淡饮食，蔬菜和水果要多吃，比如青菜、生菜、菠菜、黄瓜、西红柿、冬瓜、香蕉、橘子等，可以促进肠胃蠕动，防止便秘。同时减少辛辣、油腻、生冷、坚硬、咖啡等食物刺激性食物。不建议剧烈运动，可以选择适合自己的运动方式，如散步、慢走等。注意定期的复诊检查，尤其是出现胸部不适症状的情况。

有什么有效的方法预防主动脉夹层的发生?

主动脉夹层目前在医学上未完全明确病因，所以目前并没有特异性的方法预防该类疾病的发生。但是我们仍可以“追根溯源、做力所能及之事”，我们可以着手“管控”与它有关的危险因素。例如，高血压或存在动脉粥样硬化的患者，或者有明确的主动脉夹层家族史、合并有免疫血管病变的人群，需严格做好血压、血糖和血脂的控制、按时服药和定期规律地进行体检，有条件的可以每隔半年进行全身血管的体检，做到早预防、 早发现、早治疗。